Näkökulmia lääkehoitoon ja lääkkeiden jakeluun liittyvistä muutostarpeista

Näkökulmia lääkehoitoon ja lääkkeiden jakeluun liittyvistä muutostarpeista (STM:n virkamiesmuistio (2019:5/31.1.2019)

Kaupan liitto kiittää sosiaali- ja terveysministeriötä kattavasta materiaalista lääkehoitoon ja lääkkeiden jakeluun liittyvistä muutostarveselvityksestä ja mahdollisuudesta kommentoida muistiota.

Sosiaali- ja terveysministeriön helmikuussa 2019 julkistettu virkamiesmuistiossa ”Näkökulmia lääkehoitoon ja lääkkeiden jakeluun liittyvistä muutostarpeista” nostetaan nyt ensimmäistä kertaa STM:n puolelta nykyinen lääkejakelujärjestelmä on niin jäykkä, että kallis ja että on tarvetta alan uudistamiselle.

Tälläkin hallituskaudella on tuotu useita aihepiiriin liittyviä esityksiä eduskunnan käsittelyyn, mutta vain yksi niistä ehdittiin käsitellä. Tässäkin muistiossa vedotaan siihen, että lääkejakelu koetaan niin ylivoimaisen vaikeana asiana, ettei muutoksia voida toteuttaa kohtuullisella aikataululla. On hyvä, että lääkealan kehittämistä suunnitellaan pitkäjänteisesti, mutta osakokonaisuuksia on priorisoitava ja apteekkiuudistus tulisi toteuttaa tiekartasta poiketen jo seuraavalla vaalikaudella. Nykyinen lääkelaki valmisteltiin ja säädettiin 1980-luvulla yhden vaalikauden aikana.

Muistiossa viitataan myös itsehoitolääkeneuvontaa koskeviin viranomaisselvityksiin. Ammatillisen lääke- ja lääkitysneuvonnan turvaamiseen tulee olla lakisääteinen ohjaus, mutta on hyvä tiedostaa, että apteekit ovat itse kuluttajakäyttäytymisen muutoksen myötä itse luopumassa fyysisestä neuvonnasta verkkoliiketoiminnan ja apteekkiautomaattien tulon myötä. Vastaavalla tavalla voitaisiin mainiosti toteuttaa neuvontaa myös moniammatillisen ja -kanavaisen lääkejakelun malleissa.

Muistio huomauttaa, että olisi johdonmukaista arvioida lääkkeiden myynnin mahdollistamista laajemmin apteekkien ulkopuolella ja myös erilaisten terveyspalveluiden yhteydessä. Asia tulisi ratkaista lainsäädännöllä, ja mahdollistaa terveyspalveluita tuottavien yritysten tasapuolinen kilpailuasema suhteessa parhaillaan terveyspalveluiden tuotantoon- ja erilaisten lääkinnällisten laitteiden jakeluun levittäytyviin apteekkeihin.

On tärkeää, että vapaan ja tasapuolisen kilpailun edellytyksiä kehitetään Suomessa. Vaikka lääkehoidon ja lääkkeiden jakeluun liittyvät muutostarpeet koskevat lähinnä apteekkiliiketoimintaa, niin sillä voi olla merkittävää vaikutusta myös muihin yrityksiin, jotka toimivat osin samojen tuotteiden ja palveluiden tuottajina apteekkien kanssa. Esimerkiksi terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen liittyviä palveluita tuottavat apteekkien lisäksi myös monet muut yritykset, kuten optikkoliikkeet ja terveyskaupat. Apteekkiliiketoiminnan uudistamisen yhteydessä tulee tehdä riittävän laajat ja kattavat vaikutuksien arvioinnit tältä osin ja huomioida myös kaupan alan näkökulmista lääkehoidon ja lääkkeiden jakeluun liittyvät muutostarpeet.

Huomiot liittyen mahdolliseen lääkehoidon rahoituksen muutokseen tulevaisuudessa?

* valtion rahoitusosuuden avohuollon lääkehoidosta siirto vahvemmille järjestäjälle lääkekorvausmenon osittaiseen rahoittamiseen

Uudistus tarvitaan, vaikka tuleva terveydenhuollon reformi perustuisi muunlaisiin alueellisiin rakenteisiin kuin maakuntiin. Jatkovalmistelussa on kuitenkin edelleen syytä käsitellä kansallisen ja alueellisen ohjauksen roolia. Tarkastelu tulee tehdä rinnastaen se terveyspalvelujärjestelmää koskevaan ohjaukseen. Samoin digitalisaation tuomia mahdollisuuksia on arvioitava, koska erityisesti lääkejakelussa nykyiset valmiudet ovat jääneet puolitiehen etenkin lääkkeen käyttäjän näkökulmasta katsottuna. Lääketoimialan kustannusvaikuttavuus on myös tärkeää koko lääkkeen elinkaaritarkastelussa.

Huomiot liittyen kansallisen ohjauksen vahvistamiseen

Terveydenhuolto ja terveyspalvelujärjestelmä muuttuvat ja kehittyvät koko ajan. Myös lääkealalla on välttämätöntä saada aikaan oleellisia uudistuksia sen sijaan, että teemme vain EU:n lainsäädännöstä johtuvat pakolliset muutokset. Lääkemenot ovat sekä lääkkeiden käyttäjille että yhteiskunnalle merkittävä ja kasvava kustannus. Apteekkitoiminta on kansallisen päätöksenteon piirissä. Alan sääntelyn muuttumattomuus suojelee ensi sijassa nykyisten toimijoiden ja toimintamallin erioikeuksia, jotka keskeisiltä sääntelyn osilta poikkeavat muuta terveyspalvelujärjestelmää koskevasta sääntelystä. Perusteita poikkeavalle sääntelylle ei enää 2000-luvulla ole. Jos apteekkitoiminnan katsotaan olevan osa terveydenhuoltoa, myös alan sääntelyn tulee noudattaa samoja sääntelyperiaatteita kuin muunkin terveydenhuollon.

Apteekin rooli osana kansallista terveydenhuollon kokonaisuutta tuleekin varmentaa lainsäädännössä, jos halutaan että apteekki on osa terveydenhuoltoa. Asiakas tulee asettaa sääntelyn ja toiminnan keskiöön apteekin omistajan sijaan ja apteekin palveluita tulee kehittää asiakkaiden tarpeiden mukaan. Raamit tähän on turvattava sääntelyllä. Digitalisaatio tulee ottaa parhaalla tavalla lääkkeen käyttäjän avuksi. Terveyspalveluiden puolella tässä ollaan jo paljon edellä apteekkeja.

Huomiot liittyen tiedonhallinnan ja digitaalisten työkalujen kehittämiseen

Digitalisaation uudet mahdollisuudet haastavat nykyrakenteet.  Merkittäviä muutoksia on lähitulevaisuudessa tulossa vielä lisää. Apteekit ovat itse vähitellen luopumassa henkilökohtaisesta lääkeneuvonnasta, kun on kyse verkkoliiketoiminnasta tai apteekkiautomaateista. Apteekkiautomaatti voi sijaita jopa apteekin ulkopuolella ja sinne voidaan ladata nauhoitettua lääkeneuvontaa. Voi olla, että tulevaisuuden lääkeneuvonta monipuolistuu digitalisaation myötä ja ilman, että lainsäätäjä ehtii mukaan muutokseen.

Virkamiesmuiston mukaan apteekkilupamenettelyyn liittyvien rajoitteiden purkaminen voisi parantaa apteekkipalveluiden saatavuutta erityisesti siellä, missä asiakkaita liikkuu paljon. Se parantaisi apteekkipalveluiden saatavuutta muuallakin. Harva-alueiden terveyspalvelujen ja myös apteekkipalvelujen turvaamiseen tarvitaan erillisiä ratkaisuja, joista osa löytyy digitaalisten palvelujen kehittämisen avulla.

On syytä muistaa, että sääntelyllä suojattu toimiala ei lainsäädännöllisin keinoin saa aiheettomasti eriarvoista asemaa muihin toimijoihin nähden niiden tuotteiden ja palveluiden osalta, joita ei alun perin ole ollut tarkoitus suoja kilpailulta. Tällaisia ovat muun muassa muualla Euroopan Unionin alueella vapaasti myynnissä olevat kasvirohdosvalmisteet, jotka on Suomessa lääkedirektiivien harmonisoinnin yhteydessä rajattiin vain apteekkimyyntiin, vaikka taustalla ovat täysin samat lääkedirektiivit.

Lääkkeiden verkkokaupan osalta nykyinen lainsäädäntö tukee valikoidusti toimijoiden ja yrityksien verkkokauppaa ja muun muassa myyntiluvallisten kasvirohdosvalmisteiden myyntiä.  Nykyinen lainsäädäntö esimerkiksi kasvirohdosvalmisteiden osalta syrjii apteekin ulkopuolisten yrittäjien verkkokauppoja, joilla osalla (esimerkiksi terveyskaupalla) kuitenkin riittävä ja asiallinen koulutus ravintolisien ja kasvirohdosvalmisteiden myyntiin. Lisäksi on hyvä muistaa, että monet kasvirohdokset ovat vuosien saatossa olleet vapaasti myynnissä apteekkien ulkopuolella ja ovat päätyneet lääkeluettelon liitteeseen 2 lisäämisen ja lääkeviranomaisen luokittelutoiminnan jälkeen vain apteekkimyyntiin. Nykypäivänä tällaisten valmisteiden tilaaminen on ollut kuluttajalla mahdollista joko ulkomaisesta verkkokaupasta tai Suomesta vain apteekin verkkokaupasta. Tämä asettaa esimerkiksi apteekkien ulkopuoliset verkkokaupat eriarvoiseen asemaan kasvirohdosvalmisteiden myynnissä.

Huomiot liittyen kustannusvaikuttavan lääkehoidon edistämiseen

Apteekin perustehtävät eli lääkehuollosta, lääkevalikoimasta, neuvonnasta ja ohjauksesta (ml. hintaohjaus) huolehtiminen voidaan turvata kaikissa apteekin omistajuus- ja toimintamalleissa. Nämä takuut saadaan lainsäädännön kautta.

Apteekkitoiminnan nykyisessä sääntelyssä keskeisin huomio on kiinnitetty omistajuuden suojaamiseen apteekkipalveluiden laadun, saatavuuden tai lääkitysturvallisuuden sijaan. Sääntelyssä ne ovat alisteisia omistuksen yksinoikeuden suojaamiseen proviisoreille. Tälle painotuksen valinnalle on vaikea löytää terveyspoliittisia perusteita. Terveyspalvelujen sääntelyssä painopiste on aina ollut potilaasta lähtevien oikeuksien ja palvelujen turvaamisessa. Näin tulee olla myös apteekkialalla.

Muistiossa huomautetaan, että olisi johdonmukaista arvioida lääkkeiden myynnin mahdollistamista laajemmin apteekkien ulkopuolella ja myös terveyspalveluiden yhteydessä. Asia tulisi ratkaista lainsäädännöllä. Tällä hetkellä esimerkiksi sairaaloiden yhteydessä ei voi toimia sen enempää yksityisen apteekin sivuapteekki kuin sairaala-apteekin apteekkipistekään (samoilla ehdoilla kuin avoapteekkikin toimii). Tässäkin suhteessa lääkkeen käyttäjän intressit syrjäytyvät, kun nykysääntely suojelee ensisijaisesti apteekin omistajan intressiä.

Apteekki ei yksin pysty tuomaan suuria julkisen talouden säästöjä. Säästöissä keskeisessä asemassa ovat lääkkeiden hinnoittelu- ja korvausjärjestelmä (lääketaksa mukaan luettuna), julkiset hankinnat sekä lääkevaihto- ja viitehintajärjestelmä. Apteekki vain toteuttaa sitä, mitä eri tavoin säädetään. Itsehoitolääkkeiden hintakilpailun avulla lääkkeen käyttäjä voisi kyllä säästää jonkin verran.

Huomiot liittyen muistiossa esitettyyn tiekarttaan ja etenemissuunnitelmaan

Olisi tarkoituksenmukaista peilata rationaalisen lääkehoidon toteutumista laajemmin potilaan rationaalisen hoidon toteutumiseen sekä ohjausjärjestelmän, rahoituksen että myös omistamisjärjestelyjen osalta. Jos lääkejakelu on osa terveydenhuoltoa, niin malli on haettava terveydenhuollosta.

Muistiossa sanotaan, että apteekkitalouden uudistaminen johtaa tarpeeseen tarkastella apteekkijärjestelmää kokonaisuutena. Tämän kaltainen kytkös näkyy muistiossa useassa eri kohdassa. Apteekkijärjestelmän kokonaisuudistus onkin Suomessa ollut kiistatta jo pitkään tarpeellinen.

Muistioon sisällytetyssä tiekartassa on hahmoteltu toimenpiteitä vuosille 2019–2031. Mukana on suuri joukko tärkeitä ja selvitettäviä asioita. Tämä tiekartta ei kuitenkaan saa estää uudistuksen nopeaa käynnistämistä. Hallittu kokonaisuudistus voidaan toteuttaa vaiheittain. Apteekkiuudistuksen kokonaisuudistus tulee priorisoida seuraavan hallituksen lääkeasioiden kärkihankkeeksi.

Apteekkijärjestelmän uudistamisessa voidaan varmasti seuraavalla hallituskaudella edetä selvitysvaiheesta jo toteutusvaiheeseen. Lääkkeiden turvallinen ja ammatillinen saatavuus on lähtökohta riippumatta siitä, kuka apteekin omistaa tai missä esimerkiksi itsehoitolääkkeitä on saatavilla. Lääkeneuvonta perustuu farmaseuttiseen osaamiseen.

Mari Kiviniemi                                                                            Tuula Loikkanen

Toimitusjohtaja                                                                          Edunvalvontajohtaja

Kaupan liitto                                                                              Kaupan liitto